Infarma Medycyna praktyczna

Postępy w chirurgii dziecięcej

prof. dr hab. med. Maciej Bagłaj- Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Rok 2011 to kolejny rok dynamicznego rozwoju chirurgii dziecięcej. Dzięki współpracy chirurgów dziecięcych i ekspertów nauk podstawowych coraz lepiej i dokładniej możemy poznać aspekty etio­logiczne i patofizjologiczne chorób wieku dziecięcego. Mamy dostęp do coraz skuteczniejszych metod diagnostycznych i leczniczych, a ich skuteczność wyraża się nie tylko poprawą wyników leczenia poszczególnych wad wrodzonych i chorób nabytych, ale również większym bezpieczeństwem dzieci.

 

Techniki małoinwazyjne


Od wielu lat u dzieci wymagających leczenia operacyjnego stosuje się metody laparoskopowe i torakoskopowe, a w przypadku wielu konkretnych zaburzeń metody małoinwazyjne są już standardem postępowania. Nadal poszukuje się jednak coraz doskonalszych sposobów przeprowadzania takich zabiegów. Coraz większym zainteresowaniem cieszą się metody określane jako technika laparoskopowa z jednego cięcia skórnego (single incision laparoscopic surgery – SILS). Polegają one na wprowadzeniu wszystkich narzędzi używanych w czasie zabiegu oraz kamery przez jedną ranę w powłokach skórnych (zamiast przez 3 lub 4 małe nacięcia skórne), co w jeszcze większym stopniu poprawia ostateczny efekt kosmetyczny oraz zmniejsza rozległość manipulacji chirurgicznych w obrębie powłok, łagodząc ból pooperacyjny i przyśpieszając powrót pacjenta do pełnej aktywności. Technika SILS najczęściej polega na wprowadzeniu przez cięcie w fałdzie okołopępkowym specjalnego portu pozwalającego na jednoczesne wprowadzenie kamery i instrumentów, ponieważ w jego obrębie znajdują się trzy kanały robocze. Można też, wykonując cięcie okołopępkowe, wprowadzić trzy klasyczne porty obok siebie, ale najczęściej przez oddzielne otwory w powięzi. Liczba doniesień dotyczących stosowania SILS, które opublikowano w 2011 roku, świadczy jedno­znacznie o coraz szerszym zastosowaniu tej metody w ośrodkach chirurgii dziecięcej. Aktualnie metodą SILS wykonuje się cholecystektomię i appendektomię. Chirurdzy dziecięcy z Izmiru (Turcja) oraz z Kansas City (Stany Zjednoczone) wykazali, że metodą SILS można bezpiecznie usunąć śledzionę, torbiel śledziony, torbiel jajnika, uchyłek Meckla, a nawet wykonać resekcję odcinkową jelita oraz usunąć zmienioną patologicznie gonadę. Wszyscy autorzy cytowanych doniesień zgodnie podkreślają, że zabiegi przeprowadzone metodą SILS są pod różnym względem (np. czas zabiegu, powikłania śródoperacyjne, przebieg pooperacyjny) co najmniej porównywalne z klasycznymi zabiegami laparoskopowymi. U żadnego dziecka skierowanego na zabieg metodą SILS nie zaistniała konieczność konwersji na zabieg metodą otwartą, a odsetek dzieci, u których konieczne było wprowadzenie dodatkowych trokarów, jak w klasycznej laparoskopii, nie przekraczał 4−8%.


W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej meta­analiz porównujących zabiegi laparoskopowe lub torakoskopowe z zabiegami przeprowadzanymi klasyczną metodą otwartą. Takie publikacje podsumowujące wyniki badań klinicznych u dzieci pozwalają na wypracowanie obiektywnego poglądu na temat wartości danej metody operacyjnej. Rok 2011 był wyjątkowy pod tym względem, gdyż w piś­miennictwie ukazały się prace na temat leczenia przepukliny pachwinowej, wstecznego odpływu żołądkowo‑przełykowego, przerostowego zwężenia odźwiernika, wnętrostwa i zarośnięcia odbytu. Wyniki tych analiz nie potwierdzają jednoznacznie przewagi metod małoinwazyjnych nad metodami klasycznymi. Być może takie wnioski są zaskakujące, ale wskazują, jak niewielkie różnice dzielą obie strategie postępowania operacyjnego. Większość autorów tych opracowań podkreśla, że wynika to z małej liczby badań z randomizacją obejmujących dzieci. Dwie metaanalizy dotyczyły leczenia przepukliny pachwinowej. Ich autorzy podkreślili, że laparoskopowe zabiegi trwają dłużej od zabiegów klasycznych w przypadku przepukliny jednostronnej, natomiast krócej u dzieci z przepuklinami obustronnymi. Zastosowanie metod małoinwazyjnych wiąże się też z rzadszym występowaniem przepukliny pachwinowej po stronie przeciwnej. Nie stwierdzono natomiast statystycznie istotnych różnic w zakresie innych aspektów klinicznych, takich jak powikłania operacyjne czy ryzyko nawrotu. Chirurdzy dziecięcy z Chin przeanalizowali wyniki operacyjnego leczenia wnętrostwa w przypadku niebadalnego palpacyjnie jądra z zastosowaniem techniki laparoskopowej i klasycznej rewizji kanału pachwinowego. Na podstawie wyników 7 badań nie wykazali istotnej przewagi żadnej z metod. Jedynie w odniesieniu do fundoplikacji żołądka u dzieci z wstecznym odpływem żołądkowo‑przełykowym potwierdzono przewagę metod małoinwazyjnych nad zabiegiem przeprowadzonym metodą otwartą. Autorzy z Uniwersytetu Johna Hopkinsa przeanalizowali wyniki leczenia ponad 33 000 dzieci zgłoszonych do narodowej bazy danych w Stanach Zjednoczonych operowanych w latach 1988−2007. Wielokierunkowe badania wykazały, że zabiegi małoinwazyjne skracają czas pobytu w szpitalu, zmniejszają śmiertelność okołooperacyjną oraz ograniczają koszty leczenia. Dodatkowa ocena 8 wybranych wskaźników wykazała mniejszy odsetek powikłań w postaci odleżyn i epizodów pooperacyjnej sepsy u dzieci poddanych zabiegom la­paro­skopowym. W ostatnich latach bardzo wielu zwolenników wśród chirurgów dziecięcych zdobyło sobie leczenie wad wrodzonych odbytu z zastosowaniem technik małoinwazyjnych. Wprawdzie brak jest odległych obserwacji, ale autorzy większości doniesień opublikowanych w ubiegłych latach bardzo pozytywnie ocenili tę strategię operacyjną. W tym kontekście zaskakujący jest wynik badania obejmującego retrospektywną ocenę doświadczeń oraz wyników leczenia 323 dzieci operowanych w latach 1998−2010. Autorzy tego ważnego doniesienia, w tym profesor Pena, jednoznacznie wykazali, że zabiegi laparoskopowe nie przynoszą lepszych efektów czynnościowych w porównaniu z zabiegami klasycznej anorektoplastyki. Korzystny efekt w postaci mniejszej inwazyjności dotyczy wyłącznie dzieci ze znacznymi wadami, wymagającymi złożonego kroczowego i brzusznego dostępu, jak zarośnięcie odbytu z przetoką pęcherzową. U dzieci z przetoką do sterczowego odcinka cewki zabiegi laparoskopowe pozwalają uniknąć rozległego preparowania w miednicy, ale nie mają przewagi w leczeniu pozostałych wad anatomicznych. Powyższe obserwacje z ważnego ośrodka leczenia wad wrodzonych odbytu i odbytnicy z pewnością skłonią wielu chirurgów do rewizji poglądów na temat zabiegów laparoskopowych u chorych z takimi wadami rozwojowymi.


Inżynieria tkankowa
 

Chirurdzy dziecięcy bardzo aktywnie uczestniczą w eksperymentach z zakresu inżynierii tkankowej, gdyż opracowane w warunkach laboratoryjnych struktury biologiczne mogą znaleźć praktyczne zastosowanie w wielu wadach i chorobach wieku dziecięcego. W 2011 roku ukazały się wyniki badań nad bioinżynierią skóry przeprowadzonych przez grupy badaczy z Zurychu. Opracowali oni oryginalną koncepcję hodowli komórek naskórkowych i fibroblastów zwierząt doświadczalnych pozwalających uzyskać analog skóry odpowiadający histologicznie kompleksowi naskórkowo‑skórnemu. W kolejnych badaniach doświadczalnych przeprowadzonych jeszcze na modelu zwierzęcym wykazali oni możliwość zastosowania tak opracowanego materiału biologicznego w pokrywaniu dużych (7,5 × 7,5 cm) ubytków skóry u świń. Przygotowując się do dalszych etapów doświadczenia, autorzy opracowali nowatorską metodę laboratoryjną pozwalającą na niezawodną identyfikację komórek w substytutach skórnych stworzonych metodą bioinżynierii tkankowej. Są to konieczne przedkliniczne etapy poważnego eksperymentu naukowego, którego ostatecznym celem będzie opracowanie materiału biologicznego wywodzącego się z komórek ludzkich, a testowanego na zwierzętach doświadczalnych.


Prowadzone są także badania nad opracowaniem struktury biologicznej odpowiadającej wewnętrznemu zwieraczowi odbytu. Naukowcy ze Stanów Zjednoczonych przedstawili wyniki badań in vivo nad zastosowaniem różnych czynników wzrostowych pozwalających na stworzenie własnej sieci naczyniowej pierścienia zwieracza wszczepionego w obręb tkanek biorcy. Silnymi biostymulatorami okazały się trzy z ocenianych czynników wzrostowych, takie jak czynnik wzrostu fibroblastów‑2 (FGF‑2), czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) oraz płytkowopochodny czynnik wzrostu (PDGF). Według autorów, najważniejszym wynikiem doświadczenia jest możliwość zastosowania PDGF, jednego z niewielu czynników angiogennych dopuszczonych do stosowania u ludzi, w dalszych klinicznych fazach doświadczenia.

 

Naczyniaki krwionośne

 

Naczyniaki są częstymi zmianami u noworodków i niemowląt. Wprowadzenie propranololu do ich leczenia zrewolucjonizowało w ostatnich latach strategię postępowania terapeutycznego i skłania naukowców do badań nad aspektami patofizjo­logicznymi guzów naczyniowych. Grupa badawcza z Nowej Zelandii zaprezentowała najnowsze kierunki badań naukowych nad skutecznymi metodami leczenia naczyniaków. Wykrycie enzymu konwertującego angiotensynę na powierzchni angioblastów zainicjowało badania nad rolą układu renina−angiotensyna w rozwoju i biologii naczyniaków. Angiotensyna II powoduje wydzielanie czynnika wzrostowego VEGF z macierzystych komórek mezenchymalnych obecnych w naczyniakach. Białko to zapobiega końcowym etapom różnicowania komórek macierzystych. Wydaje się zatem, że to angiotensyna II stymuluje proliferację niedojrzałych komórek śródbłonka i ciągłe wydzielanie VEGF, przez co jest odpowiedzialna za szybki wzrost naczyniaków. Angiotensyna II stymuluje także produkcję osteoprotegeryny, glikoproteiny z rodziny receptorów dla TNF (tumor necrosis factor). Opisane osiągnięcia nauk podstawowych mogą doprowadzić do opracowania w niedalekiej przyszłości celowanych metod leczenia naczyniaków z zastosowaniem inhibitorów receptorów i konwertazy angiotensyny.

Fragment artykułu opublikowanego w dwumiesięczniku Medycyna Praktyczna-Pediatria 3/2012