prof. dr hab. n. med. B. Szostak1, prof. dr hab. n. med. Barbara Cybulska2, prof. dr hab. n. med. Longina Kłosiewicz‑Latoszek3, dr n. med Dorota Szostak-Węgierek3
1 Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa
2 Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
3 Zakład Medycyny Zapobiegawczej i Higieny, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
Skróty: ChNS – choroba niedokrwienna serca, ChSN – choroby sercowo‑naczyniowe, SN – sercowo‑naczyniowy
Prewencja przewlekłych chorób niezakaźnych w centrum uwagi ONZ
Choroby sercowo‑naczyniowe (ChSN) zostały zaliczone przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) do najważniejszych przewlekłych chorób niezakaźnych, do których włączono także nowotwory złośliwe, cukrzycę i przewlekłe choroby układu oddechowego.1 Choroby układu krążenia należy uznać za najważniejsze spośród wymienionych, gdyż stanowią przyczynę około połowy wszystkich zgonów. Są także powodem wysokiej chorobowości, inwalidztwa i dużych wydatków na opiekę zdrowotną i społeczną. Wymienione choroby występują na skalę epidemiczną na całym świecie. Organizacja Narodów Zjednoczonych (ONZ), doceniając potrzebę intensywnych działań profilaktycznych w strategii populacyjnej na rzecz kontroli tej epidemii, podjęła na 66. sesji Zgromadzenia Ogólnego w dniu 19 września 2011 roku rezolucję pt. „Political Declaration of the High‑level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases”, która została opublikowana w 2012 roku.2 W rezolucji podkreślono duże znaczenie zwalczania czynników ryzyka przewlekłych chorób niezakaźnych (głównie wadliwego żywienia, małej aktywności fizycznej, palenia tytoniu i nadużywania alkoholu) poprzez wielosektorowe działania profilaktyczne we wszystkich państwach świata.
W następstwie podjętej rezolucji Światowe Zgromadzenie Zdrowia w maju 2012 roku przyjęło 25% redukcję przedwczesnych zgonów na przewlekłe choroby niezakaźne, za ważny cel do osiągnięcia około 2025 roku.3 Dla osiągnięcia tego nadrzędnego celu wskazano szereg celów szczegółowych: 1) redukcję spożycia alkoholu o 10%; 2) redukcję udziału nasyconych kwasów tłuszczowych w diecie o 15%, do uzyskania zalecanego spożycia <10% kalorii; 3) zatrzymanie wzrostu występowania otyłości; 4) redukcję występowania małej aktywności fizycznej o 10%; 5) redukcję występowania nadciśnienia tętniczego o 25%; 6) redukcję występowania hipercholesterolemii o 20%; 7) redukcję spożycia soli o 30%, do uzyskania zalecanego spożycia
Szkodliwe oddziaływanie czynników ryzyka w czasie całego życia
Barry i wsp. wykonali metaanalizę 18 badań kohortowych obejmujących łącznie 257 384 mężczyzn i kobiet, u których czynniki ryzyka (stężenie cholesterolu, ciśnienie tętnicze, palenie tytoniu i występowanie cukrzycy) badano w wieku 45, 55, 65 i 75 lat. Osoby te następnie obserwowano przez co najmniej 10 lat pod względem występowania zgonów SN lub zdarzeń SN bez zgonu.4 Osoby, które w wieku 55 lat miały optymalny profil ryzyka (cholesterol całkowity <4,7 mmol/l, ciśnienie tętnicze skurczowe Podobne wyniki uzyskali Wilkins i wsp.5 Wykonali oni analizę przeżycia osób z 5 obserwacyjnych badań populacyjnych (905 115 osobolat, lata 1964–2008) prowadzonych przez National Heart, Lung, and Blood Institute. Wszyscy objęci analizą nie mieli ChSN na początku obserwacji w wieku 45 lat. Oceniono następujące czynniki ryzyka: stężenie cholesterolu w surowicy, ciśnienie tętnicze, występowanie cukrzycy i palenie papierosów. Osoby z optymalnym profilem ryzyka (tak jak w badaniu Barry i wsp.) cechowały się znacznie mniejszym ryzykiem ChSN w ciągu dalszych lat życia, niż osoby z 1 lub 2 silnymi czynnikami ryzyka (ciśnienie tętnicze ≥160/100 mm Hg lub leczone, cholesterol ≥6,2 mmol/l lub leczenie hipolipemizujące, cukrzyca, aktualne palenie tytoniu). Osoby z optymalnym profilem ryzyka żyły 14 lat dłużej niż osoby z ≥2 silnymi czynnikami ryzyka.
Także mała wydolność fizyczna w wieku średnim okazała się czynnikiem ryzyka przewlekłych chorób niezakaźnych rozwijających się w ciągu dalszego życia. Willis i wsp. w badaniu retrospektywnym ocenili występowanie niewydolności serca, choroby niedokrwiennej serca (ChNS), udaru mózgu, cukrzycy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, przewlekłej choroby nerek, choroby Alzheimera i nowotworów złośliwych u 18 670 mężczyzn i kobiet, u których 26 lat wcześniej wykonano badanie wydolności fizycznej na bieżni ruchomej.6 Badani mieli wówczas 46–53 lat, byli klinicznie zdrowi. Zbadane zostały także inne czynniki ryzyka. W badaniu końcowym (po 26 latach) stwierdzono, że najniższy stopień wydolności fizycznej (kwintyl 1) na początku obserwacji kojarzył się z najczęstszym występowaniem wyżej wymienionych chorób. Ryzyko tych chorób malało ze wzrostem wydolności fizycznej. Wyniki były standaryzowane na obecność innych czynników ryzyka.
Zdrowy styl życia najważniejszym czynnikiem profilaktyki pierwotnej
Yang i wsp. zbadali zależność umieralności ogólnej i na choroby układu krążenia od występowania mierników zdrowia SN zależnych od stylu życia w populacji ogólnej osób dorosłych w USA.7 Jako mierniki zdrowia przyjęto: abstynencję tytoniową, aktywność fizyczną, prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, stężeń glukozy i cholesterolu, prawidłową masę ciała i zdrowe żywienie. Analizą objęto 44 959 osób w wieku ≥20 lat, uczestników Narodowych Badań Zdrowia i Żywienia w latach 1988–1994, 1999–2004 i 2005–2010.
Wśród badanych z ≤1 miernikiem zdrowia ryzyko zgonu standaryzowane na wiek i płeć wynosiło na 1000 osobolat: dla umieralności ogólnej – 14,8 (95% CI: 13,2–16,5), dla umieralności na ChSN – 6,5 (95% CI: 5,5–7,6), dla umieralności na ChNS – 3,7 (95% CI: 2,8–4,5). Wśród osób z ≥6 miernikami zdrowia ryzyko zgonu wynosiło odpowiednio: z wszystkich przyczyn 5,4 (95% CI: 3,6–7,3), z powodu ChSN 1,5 (95% CI: 0,5–2,5) i z powodu ChNS 1,1 (95% CI: 0,7–2,0). Profilaktyczny efekt sumowania się badanych mierników zdrowia był oczywisty. Autorzy podkreślają jednak mały odsetek osób cechujących się obecnością wszystkich 7 badanych mierników zdrowia.
Szczególnie ważne jest przestrzeganie zdrowego stylu życia od młodości. Liu i wsp. w obserwacji długoterminowej obejmującej 3154 zdrowych mężczyzn i kobiet w wieku 18–30 (średnio 25) lat, ocenili wpływ prozdrowotnych cech stylu życia na utrzymanie niskiego profilu ryzyka SN w ciągu 20 lat.8 Za prozdrowotne cechy stylu życia przyjęto: BMI D. Mozaffarian i S. Capewell podają 8 celów żywieniowych, priorytetowych w prewencji ChSN, wskazując równocześnie na względną redukcję ryzyka zgonu w wyniku wdrożenia tych celów (podano w nawiasach):9 zwiększenie spożycia owoców o 1 porcję dziennie (–8%), warzyw o 1 porcję dziennie (–7%), pełnoziarnistych produktów zbożowych o 1 porcję dziennie (–10%), orzechów o 2 porcje dziennie (–11%), olejów roślinnych o 1,5 porcji dziennie (–5%), kwasów tłuszczowych ω‑3 pochodzenia morskiego o 50 mg dziennie (–5%); zmniejszenie spożycia sodu o 0,8 g dziennie (–6%), izomerów trans pochodzących z przemysłowej obróbki żywności o 1% energii (–7%). Osiągnięcie wszystkich wymienionych celów w profilaktyce stosowanej w strategii populacyjnej może zmniejszyć o połowę umieralność na ChSN.
Korzystny wynik wdrażania wyżej wymienionych cech zdrowego żywienia zależy od ich wpływu na czynniki ryzyka miażdżycy i na proces zapalny w ścianie tętnic. Bardziej nasilone i kojarzące się czynniki ryzyka zwiększają prawdopodobieństwo ChSN w każdym wieku.
Spadek umieralności na choroby sercowo-naczyniowe jako skutek redukcji czynników ryzyka w populacji
W ostatnich latach nastąpił znaczny spadek umieralności na ChNS w krajach Unii Europejskiej, wcześniejszy w krajach zachodnich i późniejszy w nowo przyłączonych krajach Europy Środkowo‑Wschodniej. Poznanie przyczyn tego zjawiska ma duże znaczenie dla kształtowania populacyjnych programów profilaktycznych.
W Polsce spadek umieralności nastąpił po 1991 roku. Według Bandosza i wsp. w 2005 roku liczba zgonów na ChNS w wieku 25–74 lat była o połowę mniejsza, co stanowiło 26 200 mniej zgonów niż w 1991 roku.10 Około 54% spadku zgonów można było wiązać z redukcją czynników ryzyka. Zmniejszeniem stężenia cholesterolu w tym czasie można wytłumaczyć 39% zmniejszenia liczby zgonów, a wzrostem aktywności fizycznej w czasie wolnym od pracy – 10%. Ten korzystny efekt był pomniejszony o 4% przez równoczesny wzrost wartości BMI i o 2% przez wzrost występowania cukrzycy. Spadek ciśnienia tętniczego u kobiet tłumaczył 29% redukcji umieralności. U mężczyzn jednak średnie ciśnienie tętnicze wzrosło, co zmniejszyło korzystny efekt obserwowanych zmian w stężeniu cholesterolu i aktywności fizycznej o 8%. Zmniejszeniem palenia tytoniu można wytłumaczyć 15% spadku umieralności u mężczyzn. Wyniki dotyczące palenia w grupie kobiet były wątpliwe.
Około 37% spadku umieralności można wytłumaczyć poprawą opieki kardiologicznej, w tym: leczeniem niewydolności serca – 12%, ostrych zespołów wieńcowych – 9%, wtórną prewencją po zawale serca i rewaskularyzacją – 7%, leczeniem przewlekłym dławicy piersiowej – 3%, innymi metodami leczenia – 6%.
Z danych tych wynika, że redukcja czynników ryzyka w populacji (co należy wiązać z działaniami profilaktycznymi) skutkowała większą redukcją umieralności niż leczenie ChNS. Uzyskane przez Bandosza i wsp. wyniki są podobne do wyników badań przeprowadzonych taką samą metodą w Nowej Zelandii, Holandii, Szkocji, Anglii i Walii, Szwecji, Finlandii, Islandii i w Stanach Zjednoczonych.
Szczególnie przekonującym argumentem o skuteczności profilaktyki pierwotnej jest spostrzeżenie o zmniejszeniu częstości hospitalizacji z powodu pierwszego zawału serca w Danii w latach 1984–2008.11 W tym czasie współczynnik hospitalizacji na 100 000 ludzi z powodu pierwszego zawału serca zmniejszył się o 37% u kobiet i o 48% u mężczyzn. Zmniejszyła się także śmiertelność w ciągu 30 dni po zawale i później do roku. To z kolei wskazuje na lepszą opiekę kardiologiczną po zawale. Dotyczyło to w jednakowym stopniu mężczyzn i kobiet.
Podobne wyniki uzyskano w Anglii w latach 2002–2010.12 W tym czasie 840 175 osób zostało po raz pierwszy hospitalizowanych z powodu świeżego zawału serca lub zmarło nagle z tego powodu. Standaryzowany dla wieku współczynnik występowania zawału serca na 100 000 mieszkańców zmniejszał się rocznie u mężczyzn o 4,8% (95% CI: 3,0–6,5%), a śmiertelność w ciągu 30 dni od zawału o 3,6% (95% CI: 3,4–3,7%). U kobiet odpowiednio o 4,5% (95% CI: 1,7–7,1%) i 4,2% (95% CI: 4,0–4,3%). Autorzy wnioskują, że zarówno prewencja, jak i leczenie w ostatniej fazie zawału serca przyczyniły się do zmniejszenia zgonów wieńcowych w Anglii w minionej dekadzie.
O’Flaherty i wsp. oszacowali prawdopodobną redukcję umieralności na ChSN mężczyzn i kobiet w wieku 25–84 lat w Wielkiej Brytanii i Irlandii w latach 2006–2015, w zależności od ewentualnej poprawy sposobu żywienia wyrażającej się zmniejszeniem spożycia tłuszczów nasyconych, tłuszczów zawierających izomery trans powstających podczas przemysłowej obróbki żywności, soli oraz zwiększeniem spożycia owoców i warzyw.13 Przyjęto 2 scenariusze zmian w sposobie żywienia: umiarkowane i 3‑krotnie większe, lecz możliwe do osiągnięcia. Według pierwszego scenariusza można przewidywać zmniejszenie liczby zgonów na ChNS wśród mężczyzn o 4800 rocznie i na udar mózgu o 1800 rocznie; u kobiet odpowiednio o 3500 i 2400. Według drugiego scenariusza liczba zgonów u mężczyzn zmniejszyłaby się odpowiednio o 11 000 i 4900, a u kobiet o 8000 i 6000 rocznie. Z tych obliczeń wynika, że lepsza polityka żywienia populacji mogłaby znacznie zmniejszyć umieralność na ChSN.
Wysoce pouczająca jest także obserwacja spadku poziomu cholesterolu w populacji Islandii w następstwie korzystnych zmian w sposobie żywienia.14 Wcześniejsze badania wykazały, że w tym kraju umieralność na ChNS zmniejszyła się o 80% w latach 1981–2006. 32% tego spadku można było wiązać ze zmniejszeniem średniego poziomu cholesterolu w populacji. Według danych Instytutu Zdrowia Publicznego w Islandii w latach 1980–2006 spożycie pełnotłustego mleka zmniejszyło się o 73%, masła o 44%, margaryn wytwarzanych z olejów utwardzonych metodą uwodornienia (wysoka zawartość izomerów trans) z 11,7 do 3,2 kg/osobę/rok. Zwiększyło się natomiast o 88% spożycie olejów roślinnych. Autorzy tych badań wskazują na znaczny spadek średniego stężenia cholesterolu w populacji w latach 1967–2008.14 Spadek ten nastąpił we wszystkich badanych grupach wiekowych mężczyzn i kobiet, tj. 25–44, 45–64 i 65–74 lat, i był największy w latach 1993–2008.
W ostatnim dziesięcioleciu upowszechniło się stosowanie statyn w profilaktyce wtórnej zawału serca i udaru mózgu. Dlatego zagadnieniem dyskusyjnym jest ewentualny wpływ częstego stosowania statyn na średni poziom cholesterolu w populacji i współczynniki umieralności. W omawianej pracy wpływ statyn na średni poziom cholesterolu w populacji ogólnej był minimalny, mimo dużego spadku wśród grupy ludzi przyjmujących statyny. Ważnym wnioskiem jest stwierdzenie, że spadek poziomu cholesterolu w populacji był skutkiem aktywnie prowadzonej przez rząd polityki na rzecz zdrowego żywienia.
Powyższy przegląd piśmiennictwa z 2012 roku nie pozostawia wątpliwości co do skuteczności prewencji ChSN w strategii populacyjnej poprzez racjonalizację żywienia i aktywności fizycznej, redukcję palenia tytoniu i umiarkowanie w spożyciu alkoholu.
W świetle powyższych rozważań sprawą szczególnej wagi jest ocena dotychczasowej skuteczności różnych metod oddziaływania na populację na rzecz poprawy najważniejszych czynników ryzyka, tj. diety, aktywności fizycznej i palenia tytoniu. Tej sprawie poświęcone jest stanowisko American Heart Association (AHA).15 Wynika z niego, że dotychczas najlepsze wyniki uzyskano w zwalczaniu palenia tytoniu poprzez działanie edukacyjne w środkach masowego przekazu, ostrzegawcze napisy na opakowaniach papierosów, podatki nakładane na produkty tytoniowe, ograniczanie sprzedaży papierosów w pobliżu domów mieszkalnych i szkół oraz restrykcje dotyczące palenia w miejscach publicznych. Najlepsze wyniki zabiegów na rzecz wzrostu aktywności fizycznej uzyskano w szkołach poprzez udostępnienie terenów do gier sportowych. Na poprawę żywienia największy wpływ wywierały kampanie edukacyjne w środkach masowego przekazu, obniżanie cen na żywność i napoje pożądane w zdrowym żywieniu (poprzez subsydia), oddziaływanie za pośrednictwem szkoły i przepisów regulujących zawartość niektórych składników w produktach spożywczych (np. izomerów trans, soli, niektórych tłuszczów).
PIŚMIENNICTWO
- Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. World Health Organization 2008–2013 < http://www.who.int/publications/en/ >
- Resolution adapted by the General Assembly of United Nations. Sixty‑sixth session. Agenda item 117.66/2 Political Declaration of the High‑level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non‑communicable Diseases. 3rd plenary meeting 19 September 2011
- Smith S.C. Jr, Collins A., Ferrari R. i wsp.: Our time: a call to save preventable death from cardiovascular disease (heart disease and stroke). Circulation, 2012; 126: 2769–2775
- Berry J.D., Dyer A., Cai X. i wsp.: Lifetime risks of cardiovascular disease. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 321–329
- Wilkins J.T., Ning H., Berry J.D. i wsp.: Lifetime risk and years of lived free of total cardiovascular disease. JAMA, 2012; 308: 1795–1801
- Willis B.L., Gao A., Leonard D. i wsp.: Midlife fitness and the development of chronic conditions in later life. Arch. Intern. Med., 2012; 172: 1333–1340
- Yang Q., Cogswell M.E., Flanders W.D. i wsp.: Trends in cardiovascular health metrics and associations with all‑cause and CVD mortality among US adults. JAMA, 2012; 307: 1273–1283
- Liu K., Daviglus M.L., Loria C.M. i wsp.: Healthy lifestyle through young adulthood and the presence of low cardiovascular disease risk profile in middle age. The coronary artery risk development in (young) adults (CARDIA) study. Circulation, 2012; 125: 996–1004
