Infarma Medycyna praktyczna

Prewencja chorób sercowo‑naczyniowych – postępy 2012. Część 1.

prof. dr hab. n. med. B. Szostak1, prof. dr hab. n. med. Barbara Cybulska2, prof. dr hab. n. med. Longina Kłosiewicz‑Latoszek3, dr n. med Dorota Szostak-Węgierek3

1 Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa
2 Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
3 Zakład Medycyny Zapobiegawczej i Higieny, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
Skróty: ChNS – choroba niedokrwienna serca, ChSN – choroby sercowo‑naczyniowe, SN – sercowo‑naczyniowy

 

Prewencja przewlekłych chorób niezakaźnych w centrum uwagi ONZ

Choroby sercowo‑naczyniowe (ChSN) zostały zaliczone przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) do najważniejszych przewlekłych chorób niezakaźnych, do których włączono także nowotwory złośliwe, cukrzycę i przewlekłe choroby układu oddechowego.1 Choroby układu krążenia należy uznać za najważniejsze spośród wymienionych, gdyż stanowią przyczynę około połowy wszystkich zgonów. Są także powodem wysokiej chorobowości, inwalidztwa i dużych wydatków na opiekę zdrowotną i społeczną. Wymienione choroby występują na skalę epidemiczną na całym świecie. Organizacja Narodów Zjednoczonych (ONZ), doceniając potrzebę intensywnych działań profilaktycznych w strategii populacyjnej na rzecz kontroli tej epidemii, podjęła na 66. sesji Zgromadzenia Ogólnego w dniu 19 września 2011 roku rezolucję pt. „Political Declaration of the High‑level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases”, która została opublikowana w 2012 roku.2 W rezolucji podkreślono duże znaczenie zwalczania czynników ryzyka przewlekłych chorób niezakaźnych (głównie wadliwego żywienia, małej aktywności fizycznej, palenia tytoniu i nadużywania alkoholu) poprzez wielosektorowe działania profilaktyczne we wszystkich państwach świata.
W następstwie podjętej rezolucji Światowe Zgromadzenie Zdrowia w maju 2012 roku przyjęło 25% redukcję przedwczesnych zgonów na przewlekłe choroby niezakaźne, za ważny cel do osiągnięcia około 2025 roku.3 Dla osiągnięcia tego nadrzędnego celu wskazano szereg celów szczegółowych: 1) redukcję spożycia alkoholu o 10%; 2) redukcję udziału nasyconych kwasów tłuszczowych w diecie o 15%, do uzyskania zalecanego spożycia <10% kalorii; 3) zatrzymanie wzrostu występowania otyłości; 4) redukcję występowania małej aktywności fizycznej o 10%; 5) redukcję występowania nadciśnienia tętniczego o 25%; 6) redukcję występowania hipercholesterolemii o 20%; 7) redukcję spożycia soli o 30%, do uzyskania zalecanego spożycia <5 g/d; 8) redukcję występowania palenia tytoniu o 30%.

Szkodliwe oddziaływanie czynników ryzyka w czasie całego życia

Barry i wsp. wykonali metaanalizę 18 badań kohortowych obejmujących łącznie 257 384 mężczyzn i kobiet, u których czynniki ryzyka (stężenie cholesterolu, ciśnienie tętnicze, palenie tytoniu i występowanie cukrzycy) badano w wieku 45, 55, 65 i 75 lat. Osoby te następnie obserwowano przez co najmniej 10 lat pod względem występowania zgonów SN lub zdarzeń SN bez zgonu.4 Osoby, które w wieku 55 lat miały optymalny profil ryzyka (cholesterol całkowity <4,7 mmol/l, ciśnienie tętnicze skurczowe <120 mm Hg i rozkurczowe <80 mm Hg, nie paliły tytoniu, nie chorowały na cukrzycę) miały znacznie mniejsze ryzyko zgonu SN w wieku 80 lat, niż osoby z ≥2 silnie wyrażonymi czynnikami ryzyka lub leczone z tego powodu. Ryzyko zgonu na ChSN u mężczyzn z optymalnym profilem ryzyka wynosiło 4,7%, a z ≥2 czynnikami ryzyka – 29,6% (u kobiet odpowiednio 6,4% i 20,5%). Również ryzyko zgonu na zawał serca, ryzyko wystąpienia zawału bez zgonu, ryzyko udaru ze zgonem lub bez zgonu było mniejsze u osób z optymalnym profilem ryzyka. Ryzyko wymienionych zdarzeń u osób z jednym czynnikiem ryzyka było pośrednie. Analogiczne zależności występowały u ludzi badanych pod względem ryzyka w wieku 45, 65 i 75 lat. Badanie to wskazuje na szkodliwe działanie czynników ryzyka w każdym wieku.
Podobne wyniki uzyskali Wilkins i wsp.5 Wykonali oni analizę przeżycia osób z 5 obserwacyjnych badań populacyjnych (905 115 osobolat, lata 1964–2008) prowadzonych przez National Heart, Lung, and Blood Institute. Wszyscy objęci analizą nie mieli ChSN na początku obserwacji w wieku 45 lat. Oceniono następujące czynniki ryzyka: stężenie cholesterolu w surowicy, ciśnienie tętnicze, występowanie cukrzycy i palenie papierosów. Osoby z optymalnym profilem ryzyka (tak jak w badaniu Barry i wsp.) cechowały się znacznie mniejszym ryzykiem ChSN w ciągu dalszych lat życia, niż osoby z 1 lub 2 silnymi czynnikami ryzyka (ciśnienie tętnicze ≥160/100 mm Hg lub leczone, cholesterol ≥6,2 mmol/l lub leczenie hipolipemizujące, cukrzyca, aktualne palenie tytoniu). Osoby z optymalnym profilem ryzyka żyły 14 lat dłużej niż osoby z ≥2 silnymi czynnikami ryzyka.
Także mała wydolność fizyczna w wieku średnim okazała się czynnikiem ryzyka przewlekłych chorób niezakaźnych rozwijających się w ciągu dalszego życia. Willis i wsp. w badaniu retrospektywnym ocenili występowanie niewydolności serca, choroby niedokrwiennej serca (ChNS), udaru mózgu, cukrzycy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, przewlekłej choroby nerek, choroby Alzheimera i nowotworów złośliwych u 18 670 mężczyzn i kobiet, u których 26 lat wcześniej wykonano badanie wydolności fizycznej na bieżni ruchomej.6 Badani mieli wówczas 46–53 lat, byli klinicznie zdrowi. Zbadane zostały także inne czynniki ryzyka. W badaniu końcowym (po 26 latach) stwierdzono, że najniższy stopień wydolności fizycznej (kwintyl 1) na początku obserwacji kojarzył się z najczęstszym występowaniem wyżej wymienionych chorób. Ryzyko tych chorób malało ze wzrostem wydolności fizycznej. Wyniki były standaryzowane na obecność innych czynników ryzyka.

Zdrowy styl życia najważniejszym czynnikiem profilaktyki pierwotnej

Yang i wsp. zbadali zależność umieralności ogólnej i na choroby układu krążenia od występowania mierników zdrowia SN zależnych od stylu życia w populacji ogólnej osób dorosłych w USA.7 Jako mierniki zdrowia przyjęto: abstynencję tytoniową, aktywność fizyczną, prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, stężeń glukozy i cholesterolu, prawidłową masę ciała i zdrowe żywienie. Analizą objęto 44 959 osób w wieku ≥20 lat, uczestników Narodowych Badań Zdrowia i Żywienia w latach 1988–1994, 1999–2004 i 2005–2010.
Wśród badanych z ≤1 miernikiem zdrowia ryzyko zgonu standaryzowane na wiek i płeć wynosiło na 1000 osobolat: dla umieralności ogólnej – 14,8 (95% CI: 13,2–16,5), dla umieralności na ChSN – 6,5 (95% CI: 5,5–7,6), dla umieralności na ChNS – 3,7 (95% CI: 2,8–4,5). Wśród osób z ≥6 miernikami zdrowia ryzyko zgonu wynosiło odpowiednio: z wszystkich przyczyn 5,4 (95% CI: 3,6–7,3), z powodu ChSN 1,5 (95% CI: 0,5–2,5) i z powodu ChNS 1,1 (95% CI: 0,7–2,0). Profilaktyczny efekt sumowania się badanych mierników zdrowia był oczywisty. Autorzy podkreślają jednak mały odsetek osób cechujących się obecnością wszystkich 7 badanych mierników zdrowia.
Szczególnie ważne jest przestrzeganie zdrowego stylu życia od młodości. Liu i wsp. w obserwacji długoterminowej obejmującej 3154 zdrowych mężczyzn i kobiet w wieku 18–30 (średnio 25) lat, ocenili wpływ prozdrowotnych cech stylu życia na utrzymanie niskiego profilu ryzyka SN w ciągu 20 lat.8 Za prozdrowotne cechy stylu życia przyjęto: BMI <25 kg/m2, abstynencję lub umiarkowane picie alkoholu, niepalenie tytoniu, zdrowe żywienie i aktywność fizyczną. Za profil niskiego ryzyka SN przyjęto: stężenie cholesterolu <5,2 mmol/l, ciśnienie tętnicze <120/80 mm Hg (bez leczenia), niepalenie tytoniu, bez cukrzycy lub zawału serca w wywiadzie. Małe ryzyko SN po 20 latach obserwacji stwierdzono odpowiednio do liczby prozdrowotnych czynników ryzyka (0, 1, 2, 3, 4, 5): 3,0%, 14,6%, 29,5%, 39,2% i 60,7% badanych. Ta zależność była znamienna statystycznie (p dla trendu <0,0001). Korzyści wynikające z prozdrowotnego stylu życia przestrzeganego od wczesnych lat wieku dorosłego są oczywiste. Autorzy podkreślają, że dla uzyskania tych korzyści potrzebne są odpowiednie działania w zakresie zdrowia publicznego.
D. Mozaffarian i S. Capewell podają 8 celów żywieniowych, priorytetowych w prewencji ChSN, wskazując równocześnie na względną redukcję ryzyka zgonu w wyniku wdrożenia tych celów (podano w nawiasach):9 zwiększenie spożycia owoców o 1 porcję dziennie (–8%), warzyw o 1 porcję dziennie (–7%), pełnoziarnistych produktów zbożowych o 1 porcję dziennie (–10%), orzechów o 2 porcje dziennie (–11%), olejów roślinnych o 1,5 porcji dziennie (–5%), kwasów tłuszczowych ω‑3 pochodzenia morskiego o 50 mg dziennie (–5%); zmniejszenie spożycia sodu o 0,8 g dziennie (–6%), izomerów trans pochodzących z przemysłowej obróbki żywności o 1% energii (–7%). Osiągnięcie wszystkich wymienionych celów w profilaktyce stosowanej w strategii populacyjnej może zmniejszyć o połowę umieralność na ChSN.
Korzystny wynik wdrażania wyżej wymienionych cech zdrowego żywienia zależy od ich wpływu na czynniki ryzyka miażdżycy i na proces zapalny w ścianie tętnic. Bardziej nasilone i kojarzące się czynniki ryzyka zwiększają prawdopodobieństwo ChSN w każdym wieku.
Spadek umieralności na choroby sercowo-naczyniowe jako skutek redukcji czynników ryzyka w populacji
W ostatnich latach nastąpił znaczny spadek umieralności na ChNS w krajach Unii Europejskiej, wcześniejszy w krajach zachodnich i późniejszy w nowo przyłączonych krajach Europy Środkowo‑Wschodniej. Poznanie przyczyn tego zjawiska ma duże znaczenie dla kształtowania populacyjnych programów profilaktycznych.
W Polsce spadek umieralności nastąpił po 1991 roku. Według Bandosza i wsp. w 2005 roku liczba zgonów na ChNS w wieku 25–74 lat była o połowę mniejsza, co stanowiło 26 200 mniej zgonów niż w 1991 roku.10 Około 54% spadku zgonów można było wiązać z redukcją czynników ryzyka. Zmniejszeniem stężenia cholesterolu w tym czasie można wytłumaczyć 39% zmniejszenia liczby zgonów, a wzrostem aktywności fizycznej w czasie wolnym od pracy – 10%. Ten korzystny efekt był pomniejszony o 4% przez równoczesny wzrost wartości BMI i o 2% przez wzrost występowania cukrzycy. Spadek ciśnienia tętniczego u kobiet tłumaczył 29% redukcji umieralności. U mężczyzn jednak średnie ciśnienie tętnicze wzrosło, co zmniejszyło korzystny efekt obserwowanych zmian w stężeniu cholesterolu i aktywności fizycznej o 8%. Zmniejszeniem palenia tytoniu można wytłumaczyć 15% spadku umieralności u mężczyzn. Wyniki dotyczące palenia w grupie kobiet były wątpliwe.
Około 37% spadku umieralności można wytłumaczyć poprawą opieki kardiologicznej, w tym: leczeniem niewydolności serca – 12%, ostrych zespołów wieńcowych – 9%, wtórną prewencją po zawale serca i rewaskularyzacją – 7%, leczeniem przewlekłym dławicy piersiowej – 3%, innymi metodami leczenia – 6%.
Z danych tych wynika, że redukcja czynników ryzyka w populacji (co należy wiązać z działaniami profilaktycznymi) skutkowała większą redukcją umieralności niż leczenie ChNS. Uzyskane przez Bandosza i wsp. wyniki są podobne do wyników badań przeprowadzonych taką samą metodą w Nowej Zelandii, Holandii, Szkocji, Anglii i Walii, Szwecji, Finlandii, Islandii i w Stanach Zjednoczonych.
Szczególnie przekonującym argumentem o skuteczności profilaktyki pierwotnej jest spostrzeżenie o zmniejszeniu częstości hospitalizacji z powodu pierwszego zawału serca w Danii w latach 1984–2008.11 W tym czasie współczynnik hospitalizacji na 100 000 ludzi z powodu pierwszego zawału serca zmniejszył się o 37% u kobiet i o 48% u mężczyzn. Zmniejszyła się także śmiertelność w ciągu 30 dni po zawale i później do roku. To z kolei wskazuje na lepszą opiekę kardiologiczną po zawale. Dotyczyło to w jednakowym stopniu mężczyzn i kobiet.
Podobne wyniki uzyskano w Anglii w latach 2002–2010.12 W tym czasie 840 175 osób zostało po raz pierwszy hospitalizowanych z powodu świeżego zawału serca lub zmarło nagle z tego powodu. Standaryzowany dla wieku współczynnik występowania zawału serca na 100 000 mieszkańców zmniejszał się rocznie u mężczyzn o 4,8% (95% CI: 3,0–6,5%), a śmiertelność w ciągu 30 dni od zawału o 3,6% (95% CI: 3,4–3,7%). U kobiet odpowiednio o 4,5% (95% CI: 1,7–7,1%) i 4,2% (95% CI: 4,0–4,3%). Autorzy wnioskują, że zarówno prewencja, jak i leczenie w ostatniej fazie zawału serca przyczyniły się do zmniejszenia zgonów wieńcowych w Anglii w minionej dekadzie.
O’Flaherty i wsp. oszacowali prawdopodobną redukcję umieralności na ChSN mężczyzn i kobiet w wieku 25–84 lat w Wielkiej Brytanii i Irlandii w latach 2006–2015, w zależności od ewentualnej poprawy sposobu żywienia wyrażającej się zmniejszeniem spożycia tłuszczów nasyconych, tłuszczów zawierających izomery trans powstających podczas przemysłowej obróbki żywności, soli oraz zwiększeniem spożycia owoców i warzyw.13 Przyjęto 2 scenariusze zmian w sposobie żywienia: umiarkowane i 3‑krotnie większe, lecz możliwe do osiągnięcia. Według pierwszego scenariusza można przewidywać zmniejszenie liczby zgonów na ChNS wśród mężczyzn o 4800 rocznie i na udar mózgu o 1800 rocznie; u kobiet odpowiednio o 3500 i 2400. Według drugiego scenariusza liczba zgonów u mężczyzn zmniejszyłaby się odpowiednio o 11 000 i 4900, a u kobiet o 8000 i 6000 rocznie. Z tych obliczeń wynika, że lepsza polityka żywienia populacji mogłaby znacznie zmniejszyć umieralność na ChSN.
Wysoce pouczająca jest także obserwacja spadku poziomu cholesterolu w populacji Islandii w następstwie korzystnych zmian w sposobie żywienia.14 Wcześniejsze badania wykazały, że w tym kraju umieralność na ChNS zmniejszyła się o 80% w latach 1981–2006. 32% tego spadku można było wiązać ze zmniejszeniem średniego poziomu cholesterolu w populacji. Według danych Instytutu Zdrowia Publicznego w Islandii w latach 1980–2006 spożycie pełnotłustego mleka zmniejszyło się o 73%, masła o 44%, margaryn wytwarzanych z olejów utwardzonych metodą uwodornienia (wysoka zawartość izomerów trans) z 11,7 do 3,2 kg/osobę/rok. Zwiększyło się natomiast o 88% spożycie olejów roślinnych. Autorzy tych badań wskazują na znaczny spadek średniego stężenia cholesterolu w populacji w latach 1967–2008.14 Spadek ten nastąpił we wszystkich badanych grupach wiekowych mężczyzn i kobiet, tj. 25–44, 45–64 i 65–74 lat, i był największy w latach 1993–2008.
W ostatnim dziesięcioleciu upowszechniło się stosowanie statyn w profilaktyce wtórnej zawału serca i udaru mózgu. Dlatego zagadnieniem dyskusyjnym jest ewentualny wpływ częstego stosowania statyn na średni poziom cholesterolu w populacji i współczynniki umieralności. W omawianej pracy wpływ statyn na średni poziom cholesterolu w populacji ogólnej był minimalny, mimo dużego spadku wśród grupy ludzi przyjmujących statyny. Ważnym wnioskiem jest stwierdzenie, że spadek poziomu cholesterolu w populacji był skutkiem aktywnie prowadzonej przez rząd polityki na rzecz zdrowego żywienia.
Powyższy przegląd piśmiennictwa z 2012 roku nie pozostawia wątpliwości co do skuteczności prewencji ChSN w strategii populacyjnej poprzez racjonalizację żywienia i aktywności fizycznej, redukcję palenia tytoniu i umiarkowanie w spożyciu alkoholu.
W świetle powyższych rozważań sprawą szczególnej wagi jest ocena dotychczasowej skuteczności różnych metod oddziaływania na populację na rzecz poprawy najważniejszych czynników ryzyka, tj. diety, aktywności fizycznej i palenia tytoniu. Tej sprawie poświęcone jest stanowisko American Heart Association (AHA).15 Wynika z niego, że dotychczas najlepsze wyniki uzyskano w zwalczaniu palenia tytoniu poprzez działanie edukacyjne w środkach masowego przekazu, ostrzegawcze napisy na opakowaniach papierosów, podatki nakładane na produkty tytoniowe, ograniczanie sprzedaży papierosów w pobliżu domów mieszkalnych i szkół oraz restrykcje dotyczące palenia w miejscach publicznych. Najlepsze wyniki zabiegów na rzecz wzrostu aktywności fizycznej uzyskano w szkołach poprzez udostępnienie terenów do gier sportowych. Na poprawę żywienia największy wpływ wywierały kampanie edukacyjne w środkach masowego przekazu, obniżanie cen na żywność i napoje pożądane w zdrowym żywieniu (poprzez subsydia), oddziaływanie za pośrednictwem szkoły i przepisów regulujących zawartość niektórych składników w produktach spożywczych (np. izomerów trans, soli, niektórych tłuszczów).

 

PIŚMIENNICTWO

  1. Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. World Health Organization 2008–2013 <http://www.who.int/publications/en/>
  2. Resolution adapted by the General Assembly of United Nations. Sixty‑sixth session. Agenda item 117.66/2 Political Declaration of the High‑level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non‑communicable Diseases. 3rd plenary meeting 19 September 2011
  3. Smith S.C. Jr, Collins A., Ferrari R. i wsp.: Our time: a call to save preventable death from cardiovascular disease (heart disease and stroke). Circulation, 2012; 126: 2769–2775
  4. Berry J.D., Dyer A., Cai X. i wsp.: Lifetime risks of cardiovascular disease. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 321–329
  5. Wilkins J.T., Ning H., Berry J.D. i wsp.: Lifetime risk and years of lived free of total cardiovascular disease. JAMA, 2012; 308: 1795–1801
  6. Willis B.L., Gao A., Leonard D. i wsp.: Midlife fitness and the development of chronic conditions in later life. Arch. Intern. Med., 2012; 172: 1333–1340
  7. Yang Q., Cogswell M.E., Flanders W.D. i wsp.: Trends in cardiovascular health metrics and associations with all‑cause and CVD mortality among US adults. JAMA, 2012; 307: 1273–1283
  8. Liu K., Daviglus M.L., Loria C.M. i wsp.: Healthy lifestyle through young adulthood and the presence of low cardiovascular disease risk profile in middle age. The coronary artery risk development in (young) adults (CARDIA) study. Circulation, 2012; 125: 996–1004