Infarma Medycyna praktyczna

Nowe osiągnięcia w leczeniu chorób reumatycznych

lek med. Zofia Guła

W ciągu ostatnich dekad nastąpił ogromny postęp w leczeniu chorób reumatycznych. Zawdzięczamy to zarówno coraz skuteczniejszym formom terapii, jak i dokładniejszym metodom oceny aktywności stanu zapalnego. Dzięki technikom inżynierii genetycznej dostaliśmy do ręki leki biologiczne, dzięki którym udaje się opanować ciężkie, oporne na leczenie postaci zapaleń stawów. Aktualne podejście do leczenia zapalnych chorób narządu ruchu, nakierowane na uzyskanie wczesnej i trwałej remisji manifestuje się powstawaniem wielu nowych rekomendacji towarzystw reumatologicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze osiągnięcia w leczeniu poszczególnych jednostek chorobowych w ostatnim czasie. W codziennej praktyce klinicznej warto pamiętać, że osoby z podejrzeniem zapalnej choroby reumatycznej powinny jak najszybciej trafić do specjalisty (reumatologa), który dysponuje odpowiednią wiedzą dotyczącą współczesnych możliwości terapeutycznych.

Reumatoidalne zapalenie stawów

W 2010r.powstały nowe kryteria klasyfikacyjne RZS opracowane wspólnie przez ACR i EULAR. Ich celem jest rozpoznawanie choroby zapalnej stawów na jak najwcześniejszym etapie, umożliwiające szybkie włączenie leku modyfikującego przebieg choroby (LMPCh) .
Wśród LMPCh złotym standardem leczenia RZS pozostaje metotreksat, mający korzystny profil bezpieczeństwa i udowodnioną skuteczność . Przeprowadzone w ostatnim czasie badania sugerują,  że skuteczność MTX jest większa w dawkach 20-30 mg/tydzień niż w mniejszych. Nowym skutecznym lekiem będącym alternatywą dla metotreksatu (stosowanym przy jego nietolerancji lub w przypadku przeciwwskazań) jest leflunomid. Przełomem w leczeniu ciężkich postaci RZS okazały się leki biologiczne, przede wszystkim przeciwciała skierowane przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów TNF (adalimumab, certolizumab,  golimumab, infliksymab), rekombinowane białko efektorowe dla TNF alfa (etanercept), antagonista receptora dla interleukiny – 6 (tocilizumab), a także leki hamujące aktywację limfocytów B (rytuksymab) i limfocytów T (abatacept). Ich skuteczność została udowodniona w wielu dużych, randomizowanch badaniach. Zastosowanie leków biologicznych należy rozważyć u pacjentów z brakiem dostatecznej skuteczności leków pierwszego rzutu zwłaszcza przy współistnieniu niekorzystnych czynników prognostycznych (abatacept zarejestrowany jest również jako lek pierwszego rzutu). Niestety u pewnej grupy pacjentów nie udaje się osiągnąć satysfakcjonującej poprawy pomimo stosowania kolejnych schematów leczenia. Należy mieć nadzieję, że nowe cząsteczki będące w trakcie badań okażą się skuteczne w tej grupie chorych.

Łuszczycowe zapalenie stawów

ŁZS jest chorobą o bardzo różnorodnym obrazie klinicznym, zarówno pod względem zajęcia stawów (postać obwodowa i osiowa), jak i lokalizacji pozastawowych (łuszczyca skóry i paznokci, zapalenie przyczepów ścięgnistych, palce pałeczkowate). Z uwagi na brak wystarczającej liczby badań klinicznych dotyczących samego ŁZS, rekomendacje terapeutyczne są częściowo oparte na badaniach przeprowadzonych u pacjentów z RZS, zesztywniającym zapaleniem stawów oraz łuszczycą skóry. Zgodnie z rekomendacjami EULAR z 2011r  w zależności od stopnia aktywności choroby i jej głównych manifestacji klinicznych w leczeniu stosuje się NLPZ, syntetyczne LMPCh (metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna) , ewentualnie w skojarzeniu z glikokortykosteroidami. W przypadku braku skuteczności tych leków, a także u pacjentów z ciężką postacią choroby w leczeniu  można rozważyć cztery leki biologiczne będące inhibitorami TNF ( adalimumab,  golimumab, infliksymab, etanercept). Okazały się one skuteczne zarówno w zmniejszaniu zarówno zmian skórnych jak i zmian stawowych.  Należy podkreślić, że trwają badania nad kolejnymi lekami biologicznymi, które już niedługo dołączyć do tej listy (takimi jak ustekinumab, tocilizumab, abatacept czy rytuksymab)

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Podobnie jak w przypadku omawianego wcześniej reumatoidalnego i łuszczycowego zapalenia stawów, również w ZZSK wielki nacisk kładzie się na jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby –najlepiej zanim dojdzie do zmian strukturalnych stawów widocznych w zdjęciach radiologicznych. Lekami pierwszego rzutu pozostają NLPZ, które zmniejszają ból i sztywność stawów, jak również hamują tworzenie wyrośli kostnych. Zastosowanie LMPCh (głównie sulfasalazyny) jest ograniczone do obwodowych postaci choroby. Również tutaj leki biologiczne – w tym przypadku inhibitory TNF (infliksymab, etanercept, adalimumab i golimumab) okazały się skuteczną terapią u osób z ciężkim przebiegiem choroby. Największą korzyść z terapii biologicznej odnoszą prawdopodobnie pacjenci, u których jest ona włączona na wczesnym etapie choroby..  

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy pozostaje nadal wyzwaniem dla współczesnej medycyny. Pomimo znacznej poprawy w rokowaniu pacjentów z SLE, większość badanych leków biologicznych nie przyniosła oczekiwanego rezultatu. Nadzieją ostatnich lat okazał się belimumab, będący inhibitorem rozpuszczalnego czynnika stymulującego limfocyty B, którego skuteczność udowodniono u pacjentów z seropozytywnym toczniem (SLE) o wysokiej aktywności. Udało się również opracować nowe schematy lecznicze toczniowego zapalenia nerek będące skuteczną i bezpieczniejszą alternatywą dla cyklofosfamidu – stosowanymi coraz częściej lekami jest rytuksymab i mykofenolan mofetylu. 

Osteoporoza

Złamania osteoporotyczne kości i wynikająca z nich niesprawność są niedocenianym problemem starzejącego się społeczeństwa. Osiągnięciem ostatnich lat jest opracowanie algorytmu FRAX (link), pozwalającego ocenić 10-letnie ryzyko złamań kości i pomocnego w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Obecnie mamy do dyspozycji kilka grup leków o udowodnionej skuteczności przeciwwłamaniowej – oprócz stosowanych od dawna bisfosfonianów na uwagę zasługują nowe substancje - ranelinian strontu i  denozumab, a także teryparatyd, który można zastosować w ciężkich postaciach osteoporozy.